第一条 为加强城镇职工基本医疗保险就医管理，规范定点医疗机构和定点零售药店的
服务行为，合理利用卫生资源，根据《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案(试行)》
(以下简称《实施方案》)，制定本办法。
第二条 参保人员可持《兰州市城镇职工基本医疗保险证》(以下简称 《基本医疗保险
证》)和《兰州市城镇职工基本医疗保险结算卡》(以下简称I C卡)在自选的定点医疗机
构就医购药，或持定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药，也可直接到定点零售
药店购买非处方药。
第三条 定点医疗机构为患病参保人员开具的门诊处方剂量，按照医疗保险经办机构与
定点医疗机构签订的服务协议执行。
第四条 参保人员在定点医疗机构门诊、住院发生的医疗费用须符合城镇职工基本医疗
保险用药范围、诊疗项目范围及医疗服务设施范围和支付标准的有关规定，才可从基本
医疗保险基金中支付。参保人员住院使用《甘肃省乙类药品目录》的费用和符合《甘肃
省城镇职工基本医疗保险支付部分诊疗项目目录》的费用和符合《甘肃省城镇职工基本
医疗保险支付部分诊疗项目目录》以内发生的费用，按《统筹基金支付管理办法》第七
条第(一)项规定支付。定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗
服务，需由参保人员承担费用时，应征得参保人员或其家属同意(应签文字协议)。
第五条 参保人员在定点医疗机构门诊就医，其费用凭《基本医疗保险证》和IC卡直接
与定点医疗机构结算。个人帐户资金不足支付时，由本人用现金支付。参保人员到定点
零售药店购药，其费用凭《基本医疗保险证》和IC卡直接与定点零售药店结算。个人帐
户资金不足支付时，由本人用现金支付。
第六条 参保人员需住院治疗的，由经治医生出具诊断证明并附门诊病情病历，由定点
医疗机构的医保部门办理住院批准手续后，方可住院；危急患者要先住院 ，3日内补办
住院手续。
第七条 参保人员办理住院手续时，定点医疗机构应收取由参保人员个人自付的住院起
付标准的费用，还应根据诊治需要预交一定的押金。
第八条 少数特殊疾病需门诊长期治疗的，可以不入院治疗。其范围暂包括：(一)恶性
肿瘤患者的放疗、化疗；(二)尿毒症患者的透析治疗；(三)器管移植患者的抗排异治疗；
(四)高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一者)；(五)肺心病(出现右心衰竭者)；(六)
哮喘(年住院三次以上者)；(七)糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者)；
(八)类风湿性关节炎(活动期)；(九)系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发
症之一者)；(十)再生障碍性贫血；(十一)白血病(需继续化疗者)。
第九条 参保人员发生上述特殊疾病由定点医疗机构诊治医师开具诊断证明(复式) ，经
科室主任签署意见，主管院长审核签字，由所在单位出具职工健康状况证明 ，报市医疗
保险经办机构审批后就医，未按规定审批的，医疗保险经办机构不予支付医疗费用。
第十条 参保人员发生本办法第八条所列特殊疾病的医疗费用 ，由基本医疗保险统筹基
金和参保人员共同负担，参保年终由参保人员凭有关材料到医疗保险经办机构核报 。具
体负担比例按《兰州市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付管理办法》(以下简称《统筹
基金支付管理办法》)第七条第(三)项规定执行。
第十一条 参保人员市内转诊、转院治疗的，一般由低等级医院转往高等级医院 。同级
别医院之间相互转诊，只限于转出医院缺少某种必需的医疗设施或对症治疗手段 。肺结
核病人规定转诊归口到结核病院(所)治疗。
第十二条 参保人员需转往本市行政区域外就诊、就医的，须经经治医疗机构批准 ，并
向医疗保险经办机构备案。转院时只能按病情选择一所公立医疗机构 。如需转往第二所
医疗机构的，须有第一所医疗机构的转诊证明。转诊、转院治疗期限一般为30天 ，最长
为三个月；超过三个月的，须到原经治医疗机构办理延期手续 ，并报医疗保险经办机构
备案，未按期办理手续者，其医疗费用统筹基金不予支付。
第十三条 参保人员需转往省外就医必须符合卫生行政部门关于省外转诊、转院规定的
条件，并向医疗保险经办机构备案。转省外住院就医主要指经多次检查会诊，仍不能明
确诊断的疑难病患者；因病情需要做某项检查和治疗而本市定点医疗机构无此项业务的；
病情严重有必要转院抢救的患者。
第十四条 参保人员未经批准自行转诊、转院的，其就医所发生的医疗费用，基本医疗
保险统筹金不予支付。参保人员转诊转院发生的医疗费用由批准转诊转院的医疗机构按
《实施方案》第十六条的规定核报。
第十五条 参保人员患以下疾病，由本人申请，定点医疗机构审核同意后，经市医疗保
险经办机构批准，定点医疗机构可为其开设家庭病床：(一)脑中风丧失全部或部分行
动能力而病情符合住院条件者；(二)骨折牵引固定需卧床者；(三)恶性肿瘤晚期行动困
难者；(四)严重心肺疾病具备住院条件但更适合家庭治疗者；家庭病床治疗周期一般不
超过三个月，超过三个月的需另行报批，但最长不得超过六个月。家庭病床的管理按省、
市卫生行政部门的有关规定执行；收费标准按物价部门的有关规定执行。发生的医疗费
由定点医疗机构按《统筹基金支付管理办法》第七条第(二)项规定结算。
第十六条 参保人员因出差、学习、探亲、节假日在外地因急诊、急救需住院治疗的，
应到当地基本医疗保险定点医疗机构或公立医院诊治。其医疗费用按《统筹基金支付
管理办法》第七条第(六)项规定结算。
第十七条 在本市行政区域以外连续工作一年以上的参保人员及异地安家的退休人员
需住院治疗的，应到当地基本医疗保险定点医疗机构诊治。发生的住院医疗费用，按
《统筹基金支付管理办法》第七条第(四)项规定核报。
第十八条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
